แบบคำร้องแจ้งการละเมิดหรือการรั่วไหลข้อมูลส่วนบุคคล
ส่วนที่ 1 : รายละเอียดผู้แจ้งเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคล
ชื่อ - นามสกุล เลขบัตรประชาชน/เลขที่หนังสือเดินทาง ที่อยู่
เบอร์โทรศัพท์ อีเมล วัตถุประสงค์ที่แจ้งเหตุละเมิด (โปรดระบุ : เลือกได้ 1 ข้อ)


ส่วนที่ 2 บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการสอบถามข้อมูล หรือเรียกเอกสารเพิ่มเติมจากผู้แจ้งเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล หากข้อมูลที่ได้รับไม่สามารถแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนได้ว่า ผู้ยื่นแบบเป็นเจ้าของข้อมูลหรือมีอำนาจในการยื่นแบบดังกล่าว บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการปฏิเสธการดำเนินการต่อคำร้องและ/หรือการแจ้งเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน
รายละเอียดเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดระบุ : เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
วันและเวลาการแจ้งเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
วันที่ :
เวลา :
วันและเวลาที่พบเหตุการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
วันที่ :
เวลา :
วันและเวลาเริ่มต้นของเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
วันที่ :
เวลา :
วันและเวลาสิ้นสุดของเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
วันที่ :
เวลา :
ไม่สามารถระบุได้ในขณะนี้
2.1 ลักษณะเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดอธิบาย เช่น การโจรกรรมข้อมูลส่วนบุคคล/การเข้าถึงข้อมูลโดยบุคคลไม่ได้รับอนุญาต/การจัดส่งข้อมูลต่อบุคคลอื่นที่ไม่มีสิทธิ์รับข้อมูล/อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ที่บรรจุข้อมูลส่วนบุคคลสูญหาย/การแก้ไขข้อมูลโดยไม่ได้รับความยินยอม)
2.2 สถานที่เกิดเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดอธิบาย เช่น ภายในฝ่ายงาน / หน้าสำนักงาน)
2.3 ประเภทของเจ้าของข้อมูล (โปรดระบุ : เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
2.4 ประมาณการจำนวนผู้เสียหาย (โปรดระบุ : เลือกได้ 1 ข้อ)












2.5 ประเภทของข้อมูลส่วนบุคคลที่ถูกละเมิด (โปรดระบุ : เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
2.6 ผลกระทบที่ได้รับจากการละเมิดส่วนบุคคล (โปรดระบุ : เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)















2.7 คุณทราบเหตุละเมิดได้อย่างไร (โปรดอธิบาย เช่น ได้รับแจ้งจากเจ้าของข้อมูลถึงการละเมิด / พบการเข้าถึงระบบใน Log File ว่าถูกเข้าถึงโดยบุคคลที่ไม่มีสิทธิ์ / ทำอุปกรณ์สูญหาย)
2.8 รายละเอียดโดยสรุปของเหตุละเมิด (โปรดอธิบาย เพื่อขยายความลักษณะเหตุละเมิด เพื่อให้เข้าใจเนื้อหาของการละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล โดยอธิบายเนื้อหาเท่าที่สามารถระบุได้ รวมไปถึงคำขยายความประเภทข้อมูลที่ทราบโดยละเอียด)
2.9 รายละเอียดระบบเทคโนโลยีสารสนเทศและอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี เช่น มือถือส่วนบุคคล รวมถึงอธิบายถึงการรักษาความปลอดภัยของข้อมูลในระบบดังกล่าวโดยสรุป เช่น มีการเข้ารหัสข้อมูล หรือมีการสำรองไฟล์ไว้ในระบบของบริษัทฯ)
2.10 อธิบายความเสี่ยงต่อข้อมูลส่วนบุคคล (โปรดอธิบาย เช่น ผู้พบเห็นอาจสามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าว และสามารถใช้ข้อมูลดังกล่าวโดยมิชอบ)
ส่วนที่ 3 : เอกสารแนบประกอบการแจ้ง
รูปถ่ายประจำตัวประชาชนหรือบัตรที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่ระบุเลขประจำตัวประชาชนของผู้ร้องเรียน
บันทึกประจำวันหรือหนังสือแจ้งความร้องทุกข์
เอกสารหรือหลักฐานที่ได้ยื่นต่อพนักงานสอบสวนหรือเจ้าหน้าที่ตำรวจ
เอกสารหรือหลักฐานอื่น ๆ
ช่องทางการแจ้งผลการละเมิด (โปรดระบุ : เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)




     อนึ่ง ในกรณีที่บริษัทฯ ปฏิเสธไม่ดำเนินการตามคำร้องขอของท่าน ท่านสามารถร้องเรียนต่อคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ได้ที่ สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล สำนักงานปลัดกระทรวงดิจิทัลเพื่อเศรษฐกิจและสังคมหมายเลขโทรศัพท์ 02-142-1033 หรืออีเมล: pdpc@mdes.go.th